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AUDIOGRAM
NATIONAL CHILD DEVELOPMENT STUDY
(1958 Cohort)
SPONSORED AND ADMINISTERED BY: National Bureau for Co-operation in Child Care
CO-SPONSORED BY: Institute of Child Health, University of London National Birthday Trust Fund National Foundation for Education Research in England and Wales
IN COLLABORATION WITH: ENGLAND AND WALES Association of Chief Education Officers Society of Medical Officers of Health SCOTLAND Association of Directors of Education Association of School Medical and Dental Officers
CHAIRMAN OF CONSULTATIVE COMMITTEE: Mary D. Sheridan, O.B.E., M.A., M.D., D.C.H.
CHAIRMEN OF STEERING COMMITTEE: W. D. Wall, B.A., PH.D.
EXECUTIVE CO-DIRECTORS: Professor N. R. Butler, M.D., F.R.C.P., D.C.H. Mrs. M. L. Kellmer Pringle, B.A., P.H.D., DIP.ED.PSYCH.
CO-DIRECTOR AND PRINCIPAL INVESTIGATOR: R. Davie, B.A., DEP.ED.PSYCH.
CO-DIRECTORS: M. J. R. Healy, B.A. J. M. Tannes, M.D., D.SC, M.R.C.P. W. D. Wall, B.A., PH.D.
SENIOR RESEARCH OFFICER: P. J. Wedge, M.A., DIP.PUB.DOC.ADMIN., DIP.APP.SOC.STUD.

CHILD'S NAME (Surname)

Generic text

CHILD'S NAME (Christian Names)

Generic text

CHILD'S SEX (Please ring appropriate number)

1
Boy
2
Girl

CHILD'S ADDRESS

Generic text

CHILD'S SCHOOL

Generic text

AUDIOGRAM RECORDED AT (Name of Hospital or Clinic)

Generic text

NAME OF RECORDER (Block letters)

Generic text

PROFESSIONAL STATUS, e.g. Doctor, Qualified Audiometrician, Nurse, Technician, other person (please specify)

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MAKE OF AUDIOMETER

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DATE OF AUDIOGRAM

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Remarks

Generic text
This sheet, when completed, will need to be scrutinised by the Medical Officer who examined the child, and it should therefore be returned to the local authority officer supervising the survey work.
End

ncds_69_a

Local Authority Code Number
Local Authority Code Number
Child's Code Number
Child's Code Number
AUDIOGRAM
NATIONAL CHILD DEVELOPMENT STUDY
(1958 Cohort)
SPONSORED AND ADMINISTERED BY: National Bureau for Co-operation in Child Care
CO-SPONSORED BY: Institute of Child Health, University of London National Birthday Trust Fund National Foundation for Education Research in England and Wales
IN COLLABORATION WITH: ENGLAND AND WALES Association of Chief Education Officers Society of Medical Officers of Health SCOTLAND Association of Directors of Education Association of School Medical and Dental Officers
CHAIRMAN OF CONSULTATIVE COMMITTEE: Mary D. Sheridan, O.B.E., M.A., M.D., D.C.H.
CHAIRMEN OF STEERING COMMITTEE: W. D. Wall, B.A., PH.D.
EXECUTIVE CO-DIRECTORS: Professor N. R. Butler, M.D., F.R.C.P., D.C.H. Mrs. M. L. Kellmer Pringle, B.A., P.H.D., DIP.ED.PSYCH.
CO-DIRECTOR AND PRINCIPAL INVESTIGATOR: R. Davie, B.A., DEP.ED.PSYCH.
CO-DIRECTORS: M. J. R. Healy, B.A. J. M. Tannes, M.D., D.SC, M.R.C.P. W. D. Wall, B.A., PH.D.
SENIOR RESEARCH OFFICER: P. J. Wedge, M.A., DIP.PUB.DOC.ADMIN., DIP.APP.SOC.STUD.
CHILD'S NAME (Surname)
Generic text
CHILD'S NAME (Christian Names)
Generic text
CHILD'S SEX (Please ring appropriate number)
1
Boy
2
Girl
CHILD'S ADDRESS
Generic text
CHILD'S SCHOOL
Generic text
AUDIOGRAM RECORDED AT (Name of Hospital or Clinic)
Generic text
NAME OF RECORDER (Block letters)
Generic text
PROFESSIONAL STATUS, e.g. Doctor, Qualified Audiometrician, Nurse, Technician, other person (please specify)
Generic text
MAKE OF AUDIOMETER
Generic text
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Remarks
Generic text
This sheet, when completed, will need to be scrutinised by the Medical Officer who examined the child, and it should therefore be returned to the local authority officer supervising the survey work.
Name

Audiogram 1969